一、制定的必要性

       由于陽江市人民政府辦公室《轉發<陽江市城鎮職工基本醫療保險轉院診治或異地就醫管理辦法>的通知》（陽府﹝2000﹞146號）文件已失效，為進一步規范我市異地就醫政策，加強異地就醫管理，提高醫保基金使用效率，優化經辦服務，保障參保人員權益，我局根據省醫療保障局 省社會保險基金管理局《關于進一步規范我省異地就醫直接結算備案工作的通知》（粵醫保函〔2019〕613號）文件精神及我局規范性文件《關于調整陽江市基本醫療保險有關政策的通知》（陽醫保通〔2020〕11號）第三點內容，結合實際，制定了《關于印發<陽江市基本醫療保險異地就醫管理暫行辦法>的通知（草案）》。

二、制定依據

（一）廣東省醫療保障局 廣東省社會保險基金管理局《關于進一步規范我省異地就醫直接結算備案工作的通知》（粵醫保函〔2019〕613號）

（二）市醫療保障局《關于調整陽江市基本醫療保險有關政策的通知》（陽醫保通〔2020〕11號）

三、主要內容解讀

（一）符合辦理異地就醫備案的人員類別包括：

1、異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2、異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。

3、常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。

4、異地轉診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

5、急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統籌區以外定點醫療機構接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫后根據就醫地定點醫療機構意見需立即住院治療的。

（二）辦理異地就醫備案手續的流程：符合條件的參保人應通過醫保經辦機構業務窗口、網站、APP、電話（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫備案工作。符合條件的急診人員發生臨時異地住院就醫尚未出院的，出院前可向醫保經辦機構申請補辦備案。出院結算后不得補辦備案。

（三）各類異地就醫人員備案有效期：

       異地就醫備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內辦理入院手續的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫備案有效期結束后，異地就醫備案自動失效。異地就醫人員備案有效期具體如下：

1、異地安置退休人員：長期有效。

2、異地長期居住人員：提供本人房產證或購房合同、本人擔任法定代表人營業執照的長期有效；提供本人居住證或暫住證的，根據居住證或暫住證的有效期確定備案有效期；提供其他輔助證明材料的，有效期6個月。

3、常駐異地工作人員：根據派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學生的，根據學生證等有關材料確定有效期。

4、異地轉診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術后或偏癱導致長期住院的，備案一次長期有效。

5、急診人員：當次入院有效。

（四）各類異地就醫人員基本醫療保險、大病保險和補充醫療保險的報銷比例：

1、長期異地就醫人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員）：長期異地就醫人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在長期居住地定點醫療機構享受普通門診、門診特定病種和住院待遇，起付線與報銷比例按照本市同級別醫療機構標準執行。

2、異地轉診人員：異地轉診人員辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，可在備案的就醫地定點醫療機構享受門診特定病種和住院待遇。住院起付線按照相關文件規定執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

3、急診人員：符合規定的異地急診人員在補辦備案手續后，可在就醫地定點醫療機構享受住院待遇。住院起付線按照相關文件規定執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降10%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。

4、未辦理異地就醫備案人員：未按規定辦理異地就醫備案，自行前往統籌區外定點醫療機構就醫的參保人員，其在異地就醫時發生的符合規定的醫療費用，住院起付線按照異地轉診人員標準執行，基本醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降15%執行，大病保險、補充醫療保險報銷比例按照本市同級別醫療機構標準下降5%執行。