一、文件的制定背景說明

　　為維護職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，省政府公布了《廣東省職工生育保險規(guī)定》（省政府令第287號），明確從2021年10月1日起施行，省政府于2014年11月6日公布的《廣東省職工生育保險規(guī)定》(省政府令第203號)同時廢止。我市原有生育保險相關(guān)政策主要依據(jù)省政府令第203號制定，為確保如期貫徹實施省政府令第287號和確保新舊政策的有效銜接，根據(jù)省政府令第287號的規(guī)定，結(jié)合我市實際，市政府于2021年11月25日印發(fā)了《陽江市人民政府關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》，提出了貫徹落實省政府令第287號的有關(guān)要求。

　　二、法律法規(guī)政策依據(jù)

　　（一）《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）

　　（二）廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實施<廣東省職工生育保險規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號）

　　（三）《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）

　　（四）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）

　　（五）《陽江市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（陽府辦〔2020〕2號）

　　（六）《關(guān)于調(diào)整我市生育保險產(chǎn)前檢查定額結(jié)算有關(guān)事項的通知》（陽醫(yī)保法規(guī)〔2021〕82號）

　　三、政策解讀和起草說明

　　本次起草《陽江市人民政府關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見（送審稿）》，結(jié)合我市實際提出的貫徹意見涉及內(nèi)容包括：

　　（一）繳費基數(shù)和繳費比例

　　根據(jù)《陽江市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（陽府辦〔2020〕2號）要求及省政府令第287號第七條規(guī)定“生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并繳納，由稅務部門統(tǒng)一征收管理。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與生育保險進行合并征繳，生育保險的繳費基數(shù)調(diào)整為本單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，并建立動態(tài)調(diào)整機制。

　　（二）產(chǎn)前檢查

　　1. 就醫(yī)確認：根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實施<廣東省職工生育保險規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號）第三點規(guī)定“參保人原則上選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為享受產(chǎn)前檢查待遇的定點醫(yī)療機構(gòu)”及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）附件3《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項辦事指南參考樣本》第42頁，關(guān)于“產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認”事項中明確產(chǎn)前檢查需進行就醫(yī)確認。因此，在貫徹意見中明確產(chǎn)前檢查繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的就醫(yī)確認相關(guān)政策，取消分娩住院就醫(yī)確認。

　　2. 產(chǎn)前檢查項目內(nèi)涵

　　根據(jù)《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知》（粵人社規(guī)〔2014〕6號）規(guī)定，我省各地市從2015年1月起均將產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，我市出臺的《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2015〕45號）也嚴格按照粵人社規(guī)〔2014〕6號文件規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目執(zhí)行至今。省政府令第287號第十三條第（一）點規(guī)定“生育的醫(yī)療費用。包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用”,該條款未明確產(chǎn)前檢查的項目內(nèi)涵，為避免業(yè)務經(jīng)辦人員及群眾對產(chǎn)前檢查項目內(nèi)涵產(chǎn)生爭議，因此，在貫徹意見中明確繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的產(chǎn)前檢查項目內(nèi)涵。

　　3. 產(chǎn)前檢查按定額結(jié)算

　　省政府令第287號第二十條規(guī)定“職工在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算”，該條款雖未明確產(chǎn)前檢查的結(jié)算額度，但明確生育醫(yī)療費用需按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。考慮到2016年國家開放二胎以來我市生育保險基金歷年虧損的情況，實施產(chǎn)前檢查定額結(jié)算是控制醫(yī)療費用增長、確保基金良性運行的必要手段之一，因此，在本貫徹意見中明確繼續(xù)實施產(chǎn)前檢查按定額結(jié)算的方式，具體的定額標準根據(jù)我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）生育醫(yī)療費用結(jié)算方式

　　根據(jù)省政府令第287號第二十條規(guī)定“職工在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算”，我市現(xiàn)行的生育醫(yī)療費用結(jié)算辦法是由市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商一致確定的，因此，在貫徹意見中明確繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的單病種定額結(jié)算方式，定額標準由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工醫(yī)保基金運行情況、生育醫(yī)療費用增長情況和國家、省、市有關(guān)政策變動等，與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后，報市醫(yī)療保障局審定后執(zhí)行。

　　（四）生育津貼

　　根據(jù)省政府令第287號精神，職工享受生育保險待遇（含生育津貼）的前提是用人單位按時足額繳費。根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于貫徹實施<廣東省職工生育保險規(guī)定>有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕239號）第二點規(guī)定“職工享受的生育津貼超過30天的，原則上按月發(fā)放，享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保”，因此，在貫徹意見中明確“用人單位在職工享受產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)假期間按時足額繳費，且已墊付國家或省規(guī)定假期天數(shù)的生育津貼后，按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼”。

　　（五）未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用支付標準

　　省政府令第287號第十八條規(guī)定“職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照職工所在地級以上市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行”，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別不同設(shè)置為60%-90%，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的生育醫(yī)療項目也與生育保險不一致，因此，在貫徹意見中明確職工未就業(yè)配偶生育或施行計劃生育手術(shù)的，其納入生育保險支付的項目和報銷比例按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的標準執(zhí)行。

　　（六）政策銜接問題

　　因省政府令第287號與現(xiàn)行政策《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2015〕45號）在待遇標準上有所調(diào)整，為避免業(yè)務經(jīng)辦人員及群眾對待遇享受條件和開始時間產(chǎn)生爭議，在貫徹意見中明確以出院結(jié)算時間為節(jié)點，貫徹意見執(zhí)行之日前出院結(jié)算的，按照原政策執(zhí)行。

　　省政府令第287號的生效時間為2021年10月1日，我市生育保險新政策執(zhí)行時間與省政府令第287號一致，也是從2021年10月1日開始執(zhí)行。