一、出臺背景

黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。制定專門行政法規，以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題，是十分必要的。

二、《條例》適用范圍

醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》；職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》。

三、基金使用各相關主體的職責

包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍。二是醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理。三是定點醫藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

四、《條例》在健全監督體制、強化監管措施方面規定

一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，暢通社會監督渠道，織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，制作并定期修訂服務協議范本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

五、《條例》對騙保等違法行為的懲處作了哪些規定

一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格；造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

六、《條例》制定主要的考慮

首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民的健康權益。

其次，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說：一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機制作出了安排。四是對加強醫保協議管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規范。六是對監督檢查的措施及程序作出了規定。

第三，著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。

　七、《條例》在加大懲戒力度有什么樣的規定

一是針對醫療保障經辦機構，區分不同的違法行為，規定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等。二是針對定點醫藥機構，區分不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業、給予處分等。特別是對于騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫藥機構協議管理的特點，規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。同時，為了壓實定點醫藥機構負責人的管理責任，對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業。三是對個人的違法行為，規定了責令改正、責令退回、暫停其3至12個月醫療費用聯網結算。對個人騙保的，與定點醫藥機構一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對侵占、挪用醫療保障基金的，規定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等。五是對醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，規定了相應的法律責任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責任、其他行政責任與相關法律、行政法規做了銜接。