《關于調整我市城鄉居民基本醫療保險與大病保險待遇標準的通知》解讀

       一、制定的必要性

       根據國家醫保局 財政部《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）精神，為進一步理順我市高額補充醫療保險與大病保險的運行機制，解決我市城鄉居民醫保補充醫療保險歷年來運作困難的問題，我局于2021年8月5日向省醫保局呈報了《關于調整我市城鄉居民醫保大病保險和高額補充醫療保險問題的請示》（陽醫保呈〔2021〕17號），省醫保局于2021年9月13日書面批復同意了我市調整城鄉居民醫保政策的有關方案。現我局根據省醫保局的批復，起草了《關于調整我市城鄉居民基本醫療保險與大病保險待遇標準的通知（送審稿）》。

       二、制定依據

    （一）《關于調整我市城鄉居民醫保大病保險和高額補充醫療保險問題的請示》（陽醫保呈〔2021〕17號）

    （二）《廣東省醫療保障局關于陽江市調整城鄉居民醫保大病保險政策的復函》（粵醫保函〔2021〕244號）

    （三）陽江市人民政府辦公室《關于進一步完善我市城鄉居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）

    （四）廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委 廣東省鄉村振興局 國家稅務總局 廣東省稅務局 廣東銀保監局《關于印發廣東省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（粵醫保發〔2021〕33號）

    （五）《關于調整2019年我市城鄉居民大病保險起付標準的通知》（陽人社發〔2018〕328號）

    （六）廣東省醫療保障局 省財政廳《轉發國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫保發〔2021〕12號）

       三、主要內容解讀

    （一）合并高額補充醫療保險與大病保險

根據國家醫保局待遇清單有關規定，規范補充醫療保險的名稱和待遇，將城鄉居民高額補充醫療保險與大病保險進行合并，統稱為大病保險，合并后的大病保險年度統籌封頂額度由10萬元調整為15萬元。

    （二）合并后的大病保險按照現行待遇標準執行

       根據陽江市人民政府辦公室《關于進一步完善我市城鄉居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）及《關于調整2019年我市城鄉居民大病保險起付標準的通知》（陽人社發〔2018〕328號）規定，我市現行的大病保險待遇標準為：參保人在一個醫保年度內符合政策范圍的住院和門診特定病種個人自付部分費用累計達到15000元（不含15000元）-65000元的，報銷比例為60%；參保人在一個醫保年度內符合政策范圍的住院和門診特定病種個人自付部分費用累計達到65000元（不含65000元）以上的，報銷比例為70%。 合并后的大病保險起付標準和報銷比例維持現行政策不變。

       根據陽江市人民政府辦公室《關于進一步完善我市城鄉居民大病保險制度的通知》（陽府辦〔2017〕23號）規定，特困供養人員、孤兒起付標準下調80%，報銷比例為80%，不設年度最高支付限額；建檔立卡貧困人員、最低生活保障人員、低收入救助對象起付標準下調70%，報銷比例為70%，不設年度最高支付限額。根據省醫療保障局等七部門《關于印發廣東省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（粵醫保發〔2021〕33號）精神，為進一步做好鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作，在完成脫貧攻堅任務后，原建檔立卡貧困人員調整為返貧致貧人口，原低收入救助對象調整為最低生活保障邊緣家庭救助對象。

    （三）調整城鄉居民基本醫療保險的年度統籌封頂

       將城鄉居民基本醫療保險年度統籌封頂由10萬元調整為15萬元，提高參保人基本醫療保險待遇。