一、制定的必要性

　　國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳于2018年11月印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號）。2022年1月，《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）印發，自2022年3月1日起正式施行。為貫徹落實國家和省的相關規定，在結合我市實際基礎上，我局起草了《陽江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》。

　　二、制定依據

　　（一）國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳《關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）

　　（二）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）

　　三、主要內容解讀

　　（一）總則

　　參照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）文件規定，明確了舉報對象、舉報人、舉報途徑等內容，其中第三條明確“舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，由對舉報事項作出行政決定的醫療保障部門負責所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。”

　　（二）欺詐騙保行為

　　對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等及其工作人員，以及個人違反法律法規、醫保政策的欺詐騙取醫療保障基金的行為作了明確說明，內容與《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）文件一致。

　　（三）獎勵條件及獎勵標準

　　獎勵條件及獎勵標準基本參照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）文件規定，設置三級獎勵標準，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元。其中第十五條在省的基礎上增加第（五）點“舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員，以及依照醫療保障相關法律法規及規定負有法定監督義務人員的，不予獎勵”。

　　（四）獎勵程序及監督管理

　　參照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）文件規定，按流程設置《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》等，由醫療保障行政部門建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。