一、文件的制定背景說明

　　為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，廣東省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）。為貫徹落實國家、省的文件精神，在結(jié)合我市實際基礎(chǔ)上，印發(fā)《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》。

　　二、主要內(nèi)容說明

　　（一）確定普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1、基本原則。“堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的基本原則，明確普通門診統(tǒng)籌實行“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”的診療模式，參保人就診時應(yīng)實施基層首診制，參保人因選定的基層醫(yī)療機構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，須經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

　　2、待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　（1）參照省內(nèi)其他兄弟地市做法，我市普通門診統(tǒng)籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費用不合理支出。

　　（2）職工醫(yī)保普通門診報銷比例具體為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。月度限額和年度統(tǒng)籌均不結(jié)轉(zhuǎn)使用。靈活就業(yè)人員參加我市職工醫(yī)保的，其待遇等待期及在待遇等待期內(nèi)報銷比例與普通參保職工有所區(qū)別，因此，明確靈活就業(yè)人員享受普通門診待遇的待遇等待期參照住院政策執(zhí)行。

　　（3）明確我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例由50%提高至60%，年度統(tǒng)籌封頂按照職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行，就診醫(yī)療機構(gòu)范圍繼續(xù)按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　（4）對于已辦理異地安置、異地長期居住及常駐異地工作手續(xù)的人員，考慮到其常駐異地生活，無法選擇本市醫(yī)院作為普通門診備案醫(yī)院，因此，允許該類人員異地門診醫(yī)療費用待遇標(biāo)準(zhǔn)按照本市規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）調(diào)整個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍

　　1、我市個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于明確退休人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)計算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號）及陽江市社會保險基金管理局提供的我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額，2021年度我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%為109.97元。

　　2、我市個人賬戶使用范圍擴大為：一是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；三是配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費；四是參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；五是在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；六是其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　3、對于辦理職工醫(yī)保跨省關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，由于資金已存放在發(fā)卡銀行中，無法實現(xiàn)跨市劃轉(zhuǎn)，因此，允許參保人辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后申請劃入本人銀行賬戶。

　　4、允許跨省異地安置退休人員、應(yīng)征入伍人員、死亡人員及出境定居人員等申請將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）明確管理服務(wù)事項

　　1、明確普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。一是明確市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務(wù)機構(gòu)；二是明確全市定點醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保普通門診服務(wù)機構(gòu)。

　　2、明確普通門診實施選點備案制及逐級轉(zhuǎn)診制。普通門診統(tǒng)籌實施選點備案制及逐級轉(zhuǎn)診制，參保人需選擇本市1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)院，參保人到非基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，需經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診審批意見原則上只能允許參保人到其他一級或二級醫(yī)院就診，若參保人有特殊情況的，可由首診醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用零星報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)按實施細則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。

　　對于異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員，該類人員長期在異地居住，無法執(zhí)行選點備案和轉(zhuǎn)診管理，因此，該類人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，無需辦理選點備案和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　（四）確定定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年清算和預(yù)撥付辦法

　　1、醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算原則。明確我市普通門診統(tǒng)籌基金與基層定點醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭定額付費的結(jié)算方式，年度結(jié)算，超支不補；基層定點醫(yī)療機構(gòu)與其他定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算實行按項目結(jié)算的方式，費用從基層定點醫(yī)療機構(gòu)包干費用中列支。

　　2、人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)。明確我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診的人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)為65元/人.年，職工醫(yī)保普通門診人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)稍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，定為75元/人.年。

　　3、年清算辦法。明確各基層醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額≧當(dāng)年度定額包干費用70%的，醫(yī)保基金按照當(dāng)年度定額包干費用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當(dāng)年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付；各定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額＜當(dāng)年度定額包干費用70%的，醫(yī)保基金按照實際記賬金額撥付。

　　4、村衛(wèi)生站結(jié)算辦法。為減輕各村衛(wèi)生站信息化建設(shè)的經(jīng)濟負擔(dān)，將村衛(wèi)生站納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，村衛(wèi)生站開展普通門診業(yè)務(wù)的，允許其直接使用鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結(jié)算信息（包括費用明細）上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)保基金將應(yīng)結(jié)算資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進行結(jié)算。

　　5、其他醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法。為減少基層醫(yī)療機構(gòu)工作量，經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接從基層定點醫(yī)療機構(gòu)年清算金額中進行扣減并代為撥付，無需各基層醫(yī)療機構(gòu)自行與其他醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　6、月度預(yù)撥付辦法。參照市內(nèi)住院醫(yī)療費用月度預(yù)撥付辦法，各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年的2-12月按照記賬金額的50%進行預(yù)撥付。

　　（五）職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新舊政策銜接

　　我市自2010年實施職工醫(yī)保普通門診政策以來，歷年來職工醫(yī)保普通門診均執(zhí)行年度限額及虛賬管理模式，參保人每年可使用的普通門診限額為250元，尚未使用的額度以虛賬形式進行記賬，資金存放在基金專戶中，并未劃轉(zhuǎn)至個人。在調(diào)整我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌政策后，原政策已同步廢止，因此，明確原政策按照虛賬管理但參保人尚未使用的門診額度計入職工醫(yī)保累積結(jié)余中。