市社保局，各縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障局、發(fā)展改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生局：

根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本文的部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號(hào) 為“陽部規(guī)〔2018〕3號(hào)”。

陽江市人力資源和社會(huì)保障局      陽江市發(fā)展和改革局

陽 江 市 財(cái) 政 局          陽江市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2018年2月6日

關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付方式改革實(shí)施方案

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦[2017]65號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。從2018年起，我市全面實(shí)施《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，全面建立符合我市實(shí)際的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。

二、主要任務(wù)

（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

1、大力推行按病種分值付費(fèi)。根據(jù)全省的部署，全面落實(shí)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生局關(guān)于《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額控制下按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》，從2018年起，我市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用主要實(shí)施按病種分值結(jié)算，病種費(fèi)用以分值體現(xiàn)，按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)2000個(gè)以上。

2、完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用主要以按人頭付費(fèi)為主；特殊門診按定額付費(fèi)；對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。

（二）實(shí)施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式

1、成立緊密型醫(yī)聯(lián)體的地區(qū)，區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民普通門診按人頭包干費(fèi)用支付給醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院，建立“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，普通門診費(fèi)用可適量提高，實(shí)施范圍可擴(kuò)大到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計(jì)算起付線。全面推開同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，并實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查資源共享。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

1、將醫(yī)療行為的監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)全方位全流程監(jiān)控。

2、建立與醫(yī)保支付方式相適應(yīng)的考核評價(jià)體系和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，并將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)管考核結(jié)果按規(guī)定向社會(huì)公布。

7、從2018年起，全市全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、配套改革措施

（一）強(qiáng)化醫(yī)保基金管理。嚴(yán)格執(zhí)行廣東省《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》，強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，2018年起，我市醫(yī)保基金全面實(shí)施總額控制。

（二）完善醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。要針對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差別支付政策，進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傾斜力度。

（三）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況，嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院人次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為患者就醫(yī)選擇提供參考。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價(jià)體系，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類考核，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。

（四）落實(shí)藥品集中采購政策。逐步實(shí)施集中帶量采購，合理管控藥品價(jià)格。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺(tái)和廣州、深圳藥品采購平臺(tái)上采購，鼓勵(lì)三個(gè)平臺(tái)形成有序良性競爭的態(tài)勢。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。

四、保障措施

各地、各有關(guān)部門要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作，協(xié)調(diào)推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人社部門要牽頭推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制。衛(wèi)生計(jì)生部門要指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)省人社廳、省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息管理工作的通知》精神。財(cái)政、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

該文自發(fā)文之日起有效期五年。在有效期內(nèi)，可根據(jù)實(shí)際情況按規(guī)定進(jìn)行修訂或廢止。

  部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號(hào)：陽部規(guī)【2018】3號(hào)